Sigorta Bilgi Merkezi Birim Yöneticisi Muammer Uçarer, Sigortalı Dergisi’nde yer alan köşe yazısında Kaza Tespit Tutanağı’nın oto sigortalarında sahte artşa neden olduğunu belirterek, oto dalındaki potansiyel hasar sahtekârlıklarını belirlemede kullanılmak üzere kırmızı bayrak gösterge verilerinin toplanmasında ve karar verme süreçlerinde bu verilerin kullanılmasında yarar olduğunu söyledi.
Uçarer’in köşe yazısı şöyle: “2008 yılında yürürlüğe giren “Maddi Hasarlı Kaza Tespit Tutanağı” (KTT) uygulamasının oto sigortası hasar başvurularında getirdiği prosedürel kolaylığın sahte hasarlarda artışa neden olduğu ve bu nedenle hasar yönetimi süreçlerinin gözden geçirilmesi gerektiği sektörde sıkça dile getirilen bir görüştür. Sahtekârlık şüphesi gerekçesiyle bir hasar başvurusunun reddedilebilmesi ve yasal takibat başlatılabilmesi için gerekli somut kanıtları elde etmek çoğu durumda hem çok güç, hem de çok maliyetlidir. Diğer yandan, ödenmesi gereken bir hasarın hatalı değerlendirme sonucu reddedilmesi durumunda hem şirketin pazardaki imajı olumsuz etkilenmekte, hem de ek maliyet ve yasal yaptırımlarla karşılaşılmaktadır. Bu nedenle sahte hasar başvurularının ayrımını kolaylaştıracak ve potansiyel sigorta sahtekarlıklarının daha az maliyetle saptanmasını sağlayacak yeni yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır.
Hasar sahtekârlığı şüphesi nedeniyle daha ayrıntılı inceleme ve araştırma gerektiren başvuruların belirlenmesi işi genellikle sigorta eksperinin ya da dosyayı inceleyen hasar elemanının sezgilerine ve iş becerilerine dayalı olarak yürütülmektedir. Sigorta sahtekârlıklarının sezgiler ya da subjektif değerlendirmeler yerine sektörde kabul görmüş hasar sahtekarlığı gösterge ve kalıplarına göre daha nesnel, etkin ve düşük maliyetle saptanabilmesi konusunun önemi daha da artmıştır. Tüm hasar başvurularının ayrıntılı araştırmaya tabi tutulması yerine, yapılacak otomatik veri taraması sonucunda, sadece sahtekarlık göstergelerine ve belirlenmiş hasar oluş kalıplarına uyan hasar başvurularının ilave araştırma gerektiren gruba alınmasının hasar yönetim süreçlerindeki verimliliği ve etkinliği artıracağı görüşündeyim.
Bu kapsamda oto dalındaki potansiyel hasar sahtekârlıklarını belirlemede kullanılmak üzere aşağıda listelenen bazı önemli kırmızı bayrak gösterge verilerinin toplanmasında ve karar verme süreçlerinde bu verilerin kullanılmasında yarar olduğu görüşündeyim.
Kazanın oluş şekline ilişkin göstergeler:
1. Kaza çoğu kez bir kavşakta yada park halinde ve park yerinde meydana gelmiştir.
2. Kaza arkadan çarpma yada çarpılma şeklinde olmuştur.
3. Araçtaki hasar ile kazanın oluş şekli arasında uyumsuzluk vardır.
4. Çoğu zaman polis yada resmi bir görevlinin hazırladığı bir kaza tutanağı yoktur.
5. Kazaya şahit olan biri yoktur yada şahit bilgisi temin edilememiştir.
6. Sigortalı ile mağdurun kaza oluşuna ilişkin beyanlarında uyumsuzluk vardır.
7. Kazanın oluş şekli inandırıcı değildir.
8. Kazaya tek araç karışmış yada kazaya karışan diğer araç bilgileri elde edilememiştir.
9. Kazaya karışan taraflar tanıdık yada akrabadır.
10. Kaza gecenin geç saatlerinde olmuştur.
11. Kazaya karışan araç eski modeldir.
12. Kazaya karışan araç kiralıktır.
13. Ağır hasara rağmen çekici kullanılmamıştır.
14. Olay yeri incelemesinde kuşku ve soru işaretleri oluşmuştur.
15. Kazaya karışan karşı araçta beklenilenin çok altında bir hasar oluşmuştur.
16. Kazaya karışan araç beklenmedik bir manevrada bulunmuştur.
17. Sigortalı kazadaki kusurunu reddetmektedir.
Poliçe ve hasar verilerine ilişkin göstergeler:
1. Hasar tarihi, poliçe başlama ya da bitiş tarihine çok yakındır.
2. Sigortalı, mağdur ya da sürücünün geçmişte çok sayıda hasarı başvurusu mevcuttur.
3. Poliçedeki sigorta bedel artışı ya da teminat kapsam genişletilmesi hasar tarihine çok yakın bir tarihe rastlamaktadır.
4. Sigortalı poliçe yaptırmadan önce ya da sonrasında sigorta aracısına sigorta teminatları hakkında ihbar ettiği hasar senaryosuna benzer varsayımsal sorular sormuştur.
5. Sigortalı hızlı ödeme konusunda olağandan daha fazla ısrarcıdır ve sigorta teminatları ve hasar ödeme prosedürü hakkında ortalama bir sigortalıdan çok daha fazla bilgi sahibidir. (Özellikle eksik belge sunulan durumlarda)
Hasar belgelerine ilişkin göstergeler:
1. Belge üstündeki tarih, miktar ve tanımlarda düzeltme belirtileri vardır.
2. Fotokopisi sunulmuş belgelerin orijinalleri temin edilememiştir.
3. Mali belgeler üzerindeki vergi tutarı toplam bedel ve belge tarihine göre yanlış hesaplanmıştır.
4. Sunulan makbuz, fatura, belge yada tutanaktaki el yazıları ve imzalar belge sunucusunun imzasına ya da birbirine benzemektedir.
Sürücü özelliklerine ilişkin göstergeler:
1. Sürücü geçmişte çok sayıda hasara karışmıştır.
2. Belge ve tutanaklardaki adresler eksik yada yanlıştır.
3. Kazadaki kusurunu kolayca kabul etmektedir.
4. Karşı araç sürücüsü ile bir tanıdık yada akrabalık durumu vardır.
5. Kendisi ile bağlantıya geçmek zordur yada hasar sürecinde işbirliği eğilimde değildir.
Oto hırsızlıklarına ilişkin göstergeler:
1. Araç kısa bir süre önce satılığa çıkarılmış ancak satılamamıştır.
2. Araç kısa bir süre önce tamirden çıkmıştır.
3. Araç sahibinin benzer şekilde daha önce de aracı çalınmıştır.
4. Araç sahibi kısa bir süre önce ekonomik sıkıntıya düşmüştür.
5. Aracın kiralama süresinin bitimine az bir süre kalmıştır.
6. Araç sahibinin sürücü belgesine kısa bir süre önce el konulmuştur.
7. Araç olağan dışı bir yerde çalınmıştır.
8. Araç çalınmadan kısa bir süre önce poliçe iptal uyarısı gönderilmiştir.
9. Araç nakit olarak satın alınmış ve aracın kimden alındığı bilinmemektedir.
10. Hasarın polise ve sigortacıya ihbarı, aracın çalınmasından uzunca bir süre sonra yapılmıştır.
11. Araç sahibi çalınan araca ait rahatlıkla bilinmesi beklenen bir takım özel bilgilere sahip değildir.
Bedeni zarar gören mağdurun özelliklerine ilişkin göstergeler:
1. Hasar başvurusunu yasal temsilcisi aracılığıyla yapmıştır.
2. Başvuruyu yapan temsilci benzeri çok sayıda mağdurun yasal vekilliğini yapmıştır.
3. Geçmişte çok sayıda hasar başvurusunda bulunmuştur.
4. Belgelerde sunduğu adres ve iletişim bilgileri eksik yada hatalıdır.
5. Hasar sürecinde temasa geçmek yada işbirliği sağlamak güçtür.
6. Mağdur ekonomik güçlük içinde yada işsizdir.
7. Mağdurun ikametgah adresi daha önce benzeri başvuruların yoğunlaştığı bölge dahilindedir.
Bedeni zarar özelliklerine ilişkin göstergeler:
1. Polis kayıtlarında bedeni zarar belirtilmemiştir.
2. Yaralanma ile polis tutanağında belirtilen kaza şekli arasında uyumsuzluk vardır.
3. Bedeni zarara ait belirgin bir kanıt bulunmamaktadır.
4. Bedeni zarar burkulma yada zorlanma şeklinde olmuştur.
5. Mağdur kazadan sonra acil tedavi görmemiştir.
6. Bağımsız doktor muayenesi sonucuna göre bedeni zararın kaza ile ilgisi bulunmamaktadır.
Tedaviye ilişkin göstergeler:
1. Zarar görenin tedavi hizmetleri yüksek faturalama yada standart dışı uygulamalarıyla bilinen sağlık kuruluşları tarafından sunulmuştur.
2. Çok sayıda fizik tedavi seansı hizmet bedeli talep edilmektedir.
3. Bağımsız doktor muayenesine tedavinin kapsamı uygun bulunmamıştır.
